区医疗集团、区第二医疗集团、区中医院，区疾控中心：
　　现将《南浔区5G+社区智慧健康管理实施方案》印发给你们，请认真贯彻实施。

　                                                               　湖州市南浔区卫生健康局
　                                                                        　2022年9月1日        

　                                                               　南浔区5G+社区智慧健康管理实施方案

　　根据《浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅 浙江省医疗保障局关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》、《南浔区以数字化改革推动共同富裕示范样本建设实施方案（试行）（2021-2025）》文件精神，结合前期我区在“5G+物联网”技术在医疗健康服务领域的应用，制定本实施方案：
　　一、指导思想
　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实各级卫生健康大会精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“高水平建设社会主义现代化共同富裕示范样本”的主题主线，以数字化改革为总牵引，综合数字化思维和大健康理念，构建社区慢性病管理新平台、新模式，确保卫生健康事业蓬勃持续发展。
　　二、工作目标
　　（一）基本目标。区内各镇（街道）健康管理中心（门诊）常态化开设，健康管理中心（门诊）组建完善的健康管理服务团队，开展常态化服务。各中心（门诊）健康管理信息系统建设完善，贯通上下级医院的分级转诊信息通道，与医院管理系统、检验系统、影像系统、体检系统、监测设备等互通，实现数据互联、互通、共享。
　　（二）主要目标。依托“5G+社区智慧健康管理”服务模式，逐步实现高血压、糖尿病患者（以下简称：“两慢病”患者）达到“两提高、两稳定、两降低、两免费”的目标。“两慢病”患者基层就诊率达到75%以上，每年由二级医院向基层医疗机构转诊率达到10%以上；“两慢病”患者规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率分别达到45%和40%以上；“两慢病”患者在区内二级医院门诊就诊占比下降2%以上，并发症发病率下降5%以上；建立“两慢病”免费体检和部分免费用药制度，慢性病患者医药费用明显减轻。
　　（三）具体目标。依托健康管理中心（门诊）每年将辖区内10%的在管高血压和糖尿病签约对象纳入社区智慧健康管理，其中50%的两慢病患者纳入VIP管理，发放居家监测设备（近期目标）；居家监测设备使用率达100%（高血压监测设备每周上传≥2次，糖尿病监测设备每周上传≥1次）。
　　三、重点任务
　　（一）夯实健康管理工作基础
　　1.打造规范化健康管理中心。区内二级及以上医疗机构和有条件的中心卫生院设置健康管理中心，配备自助检测区、健康教育区、健康体检区、健康评估区、全科诊疗区、慢性病专科诊疗区等六大功能区域，健康体检区域面积不少于200㎡。基层卫生院或有条件的A类服务站设置健康管理门诊（含慢性病一体化门诊），配备自助检测区、候诊区（健康教育区）、健康体检区、全科诊室、专科诊室等五个区域。
　　2.规范健康管理团队人员配置。健康管理中心（门诊）组建规范化健康管理服务团队，团队成员须配备1名以上中级以上职称的高血压、糖尿病专科医师、健康管理师、高年资护师、全科医师、公卫医师、信息管理员等，团队成员按照各自岗位履行相应服务职责，为辖区内慢性病就诊患者提供安全、有效、便捷、综合的医防融合管理服务。
　　3.完善健康管理设备配置。健康管理中心（门诊）分功能区域配置相应设备。在自助检测区醒目位置装饰慢性病一体化门诊LOGO，配备自助检测设备和办公设备，选配门禁系统、中医体质辨识仪等。在健康教育区配备健康宣教相关设备，选配电子阅览设备、叫号显示屏等。在健康体检区配备心电、B超、放射、检验的基础上，选配免扩瞳眼底照相机，糖尿病足筛查诊断箱、肺功能检测仪、幽门螺杆菌检测、人体成分分析仪等设备。健康评估区、全科诊疗区、慢性病专科诊疗区按照常规设备配置。
　　（二）规范健康管理工作流程
　　1.理清健康管理团队人员职责。按照“五师共管”模式组建服务团队，全科医师、专科医师、公卫医师、健康管理师、护师按照岗位履职。其中，全科医师负责选取合适的健康管理对象，开展日常健康监测，并做好相关协调配合工作；专科医师负责做好健康管理对象中病情不稳的患者的干预、转诊工作；公卫医师负责慢性病健康管理对象的全周期、闭环式管理，做好健康管理相关数据的汇总、分析以及流程改进；健康管理师负责健康管理对象的问卷调查，综合健康监测情况给出健康评估，制定管理计划，给予健康管理对象个性化健康指导和干预；护师负责接收全科医师上转患者的信息，做好相关信息收集，并协助“四师”之间的沟通协调。
　　2.理顺健康管理各阶段流程。按照诊前、诊中、体检、诊后四个阶段区分服务流程，实行闭环管理。在诊前阶段，由全科医生选定部分高血压、糖尿病患者纳入健康管理，并引导其到健康管理中心（门诊）开展健康管理，由护师做好诊前健康监测，采集健康信息，做好信息核对，开展适宜的个性化健康教育等；在诊中阶段，专科医师根据就诊患者具体情况调整治疗方案（含用药、生活方式等），做好记录，预约下次门诊及随访，并根据患者的病情做好上转或下转工作；在体检阶段，按照健康管理监测需求，在体检区做好心电、B超、放射、检验、眼底镜、幽门螺杆菌、肺功能、颈动脉、人体成分、胃肠镜等检测；在诊后阶段，由健康管理师对当日诊疗的患者进行回顾梳理，完善各类信息，并录入信息系统，根据监测结果进行评估，给予预约复诊、联系转诊等服务。
　　3.完善健康管理信息化支撑。健康管理中心（门诊）建立统一的社区慢性病智慧健康管理信息系统，完善医院管理（HIS）系统、电子健康档案系统、检验系统、影像系统、体检系统、智能居家监测设备等互通，实现数据互联、互通、共享，并能实现与管理对象的线上互动。并对医院门诊报销系统进行改造，便于“两慢病”患者免费用药报销。通过信息平台建设，建立起快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式。积极探索基于“5G+AI”的主动健康指数化管理路径。
　　（三）完善健康管理绩效分配
　　1.细化健康管理财补工作当量。区财政每年在基层医疗机构财政补偿经费中划定部分补偿经费，用于“两慢病”全周期健康管理工作。医共体总院根据《南浔区基层医疗机构补偿机制改革基本服务项目标化工作当量参考标准（2020版）》及各院区健康管理中心（门诊）岗位设置、工作量等内容，合理设置“两慢病”健康管理专项工作当量，细化健康监测、慢病管理、双向转诊、基层就诊、免费用药等项目当量。并根据区级层面方案细化院区、团队两级“两慢病”健康管理专项绩效评价细则，做实“两慢病”全周期健康管理工作。
　　2.实施管理对象两免惠民政策。根据《南浔区高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革实施方案》，完善“两慢病”门诊用药保障机制，实施医疗机构门诊医保报销结余基金让利于民机制，建立“两慢病”的“国家组织药品集中采购中选品种”药品免费用药基本目录，目录内“国家组织药品集中采购中选品种”药品医保报销后自付经费全部减免；目录外的“两慢病”用药在医保报销后自付经费由医院减免20%，免费及减免部分所需经费优先从医共体总院门诊包干结余奖励基金中列支，若无基金结余则由医疗机构自行承担。健康管理中心（门诊）继续执行慢性病门诊保障待遇，并提供体格检查、实验室检测和辅助检查等免费健康监测服务。
　　3.调动上下级医院参与积极性。按照统筹分配、多劳多得、优绩优酬的原则，细化医共体总院与院区之间健康管理财补经费、医保经费以及患者自负经费等资金的分配比例。加大经二级医院治疗稳定、符合下转标准的“两慢病”患者下转奖励当量，为定期参与基层医疗机构健康管理门诊的二级医院专科医师设置岗位补贴，调动二级医院“两慢病”专科医师主动参与积极性。继续提高参与健康管理团队成员的绩效奖励，提高全科医师等人员的健康管理意识和主动服务意识，确保健康管理对象享受优质、高效、全程、智能的5G+社区智慧健康管理服务。
　　四、保障措施
　　（一）加强组织领导。区医疗集团、区第二医疗集团、南浔区中医院（南浔镇中心卫生院）按照全区“5G+社区智慧健康管理”的总体部署，统筹健康管理的各项工作任务，认真执行省市区下发的文件要求，确保群众享受应得的服务；各健康管理中心（门诊）人员团队充分运用大健康理念、数字化手段，推动全周期智慧健康管理工作，加快形成共同富裕健康领域的标志性成果。以清单化、项目化方式压实各院区、各团队工作责任，推动各项工作落实落细。
　　（二）建立工作机制。区医疗集团、区第二医疗集团、南浔区中医院要建立清单化推进机制，制定任务清单，实行闭关跟进机制。鼓励有条件的单位就健康管理绩效奖励、医保政策、信息系统进行系统性的创新，打造“5G+社区智慧健康管理”2.0版本创新。建立评价考核机制，坚持定量和定性、客观评价与主观评价相结合，完善评价体系和指标体系，更好为“两慢病”患者提供质优、价廉、高效的服务。区卫生健康局、医共体总院要建立定期督查机制，量化目标、明确要求、跑表计时、到点结算。加强与省市高校、科研院所合作，打造社区智慧健康管理示范样板。
　　（三）营造浓厚氛围。搭建晾晒比拼工作载体，举办“5G+社区智慧健康管理”现场会，区医疗集团、区第二医疗集团、南浔区中医院分季度报送典型案例，形成示范成果。对主动承担攻坚突破任务、推动先行破题的单位进行褒奖，形成比学赶超、唯实唯先的创新氛围。