为进一步发挥医保支付杠杆作用，缩小城乡医疗保障待遇差距，促进基层医疗卫生高质量发展，让群众享有更加公平普惠、优质便捷的医保服务，根据省级相关文件精神，结合我市实际，市医保局牵头起草了《关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施办法（征求意见稿）》(即医保政策调整相关内容），现公开征求意见。

请将反馈意见于11月7日前通过以下方式提交。

联系人：南浔区医疗保障局办公室

邮箱：nxqybj@126.com

通讯地址：湖州市南浔区南林中路660号政务服务中心三楼

邮编：313009

附件:关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的实施办法（征求意见稿）    

南浔区医疗保障局

2023年10月30日

附件 

湖州市政府办公室 

关于发挥医保支付杠杆作用 

促进基层医疗卫生高质量发展的实施办法 

（征求意见稿） 

各区县人民政府，市政府各部门，市直各单位： 

  为进一步发挥医保支付杠杆作用，缩小城乡医疗保障待遇差 距，促进基层医疗卫生高质量发展，让群众享有更加公平普惠、 优质便捷的医保服务，根据《浙江省人民政府办公厅关于发挥医 保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》（浙 政办发〔2023〕50 号）、《浙江省人民政府办公厅关于进一步 完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（浙政办 发〔2022〕14 号)等文件精神，结合我市实际，经市政府同意， 现制定以下实施办法。

   一、完善医保支持政策，提升基层医疗服务能力 

  （一）加大医保基金对基层支付倾斜力度。不断完善总额预 算编制办法，结合我市医保支付方式改革政策的持续优化，实现 医保基金总额预算中年度新增部分重点向基层医疗卫生机构（包 括乡镇卫生院、社区卫生服务中心〔站〕、村卫生室等）倾斜。力争到“十四五”期末，基层医疗机构医保基金支付占比达到 20%。 

  （二）全面深入实施基层医疗服务价格改革。按总量控制、 结构调整、有升有降的原则，理顺全市基层医疗机构医疗服务价 格体系，降低医院药品、耗材、检查、检验等费用，调高体现医 务人员劳动价值的医疗服务收入，调动医务人员积极性。同时协 同推进配套改革，建立合理的医疗服务补偿机制、长效的财政投 入保障机制和基层医疗机构与县级医院的价格联动机制。 

  （三）深入推进多元化医保支付方式改革。扩大住院疾病诊 断相关分组（DRG）同病同价支付病组数，相关病组在市域内不 区分医疗机构，实行同病组同一付费标准，有效助推分级诊疗， 引导常见病、慢性病以及康复患者下沉到基层就诊。稳步推进门 诊支付方式改革试点，进一步完善慢性病备案人员门诊按签约家 庭医生打包支付政策，更好激发基层公立医疗机构内生动力，不 断提高基层公立医疗机构慢病管理和诊疗服务能力，推动医疗资 源合理配置和患者有序就医。 

  （四）推动“互联网+”等服务模式向基层延伸发展。根据 省统一部署将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。以 医共（联）体牵头单位带动基层医疗机构推进“互联网+医保” 服务，为慢病患者提供网上复诊配药、医保移动支付、药品配送 等服务。助力构建远程会诊、预约转诊、互联网复诊等基层远程医疗服务体系，推动人工智能辅助诊断在基层医疗卫生机构配置应用。

   二、优化医疗保险政策，提高基层待遇保障水平 

  （五）进一步缩小城乡居民和职工医保待遇差距。提高城乡 居民医保参保人员医保报销比例，基层医疗机构和二级医疗机构 政策范围内门诊报销比例分别提高至 60%和35%、三级医疗机构 政策范围内住院报销比例提高至 63%。适度提高职工医保在二级 以下医疗机构的住院报销比例，一级及以下医疗机构政策范围内 住院报销比例在职职工提高至 90%，二级医疗机构政策范围内住 院报销比例在职职工提高至 85%、退休人员提高至90%。 

  （六）适当提高门诊支付封顶线。一个医保年度内，城乡居 民医保普通门诊统筹基金支付限额提高至 1500 元，职工医保在 职职工医保普通门诊统筹基金支付限额提高至1700 元、退休人 员提高至 2200 元。慢性病规定病种备案人员在上述基础上再增 加 1000 元，其中在基层医疗机构就诊的门诊慢病费用报销比例 提高 5％ 。

  （七）提升老年患者综合医疗保障水平。医保待遇支付政策 适当向职工退休人员倾斜，退休人员普通门诊报销比例比在职职 工提高 5%。完善家庭病床相关医保支付政策，鼓励符合条件的 基层医疗卫生机构开展康复、护理、医养结合、安宁疗护和家庭 病床等服务，落实居家上门医疗服务医保支持政策，推动医疗保 障向居家延伸。

  （八）稳步发展惠民型商业补充医疗保险。根据惠民型商业 补充医疗保险运行情况和群众需求，持续开展惠民型商保制度设 计的研究，指导商业保险公司适时优化完善保障责任，加强向特 殊病种、困难群众、出生缺陷儿童等特殊群体保障倾斜，进一步减轻大病群众医疗负担。

  三、强化公共服务能力，提高医保经办服务效率 

  （九）积极推进基层医疗机构便捷医保服务。简化基层医疗 机构申请医保定点协议管理流程，协助提升其联网能力，及时开 通医保刷卡结算，为参保人员提供便捷高效的医疗服务，积极推 进使用医保电子凭证本地结算和异地就医结算，全年度医保电子 凭证结算率不低于 40%。 

  （十）扩大定点医疗机构异地就医覆盖范围。已纳入医保定 点协议管理的基层医疗机构，实现异地就医结算范围全覆盖。持 续扩大跨省门诊慢特病直接结算医院范围，力争二级及以上医院 100%开通。新定点的医疗机构全部纳入医保异地就医定点，确保 全市跨省异地就医定点医疗机构开通率保持 100%。 

  （十一）进一步提升医保经办服务能力。实现医保事项全省 通办，医保政务服务事项中参保变更类、查询备案类等 16 个事 项“一窗通办”；待遇给付类、关系转移类等 7 个事项“一窗受 理”；就医备案及慢特病认定等 6 个事项“一地办理”。全面做 实医保公共服务事项向乡镇（街道）、村（社区）及医保工作站 延伸，形成城乡一体、覆盖全域的医保服务“全程网办”“全省通办”新格局。

  四、健全药品供应保障，满足基层群众用药需求 

  （十二）健全县域医共体药品采购机制。建立医保与医共体、 医疗机构常态化沟通反馈机制，积极配合省医保局建立符合县域 医共体发展和群众用药需求的药品采购机制，促进县域医共体内 上下级医疗机构的用药衔接，优化基层医疗机构基本药物和国家 医保谈判药品配备使用政策，提升基层医疗卫生机构药品供应保 障能力。 

  （十三）加强集采药品带量采购管理。指导公立医疗机构科 学开展集采药品的带量采购工作，做好集采药品落地的监测监督。 鼓励基层医疗机构优先采购使用集采品种，建立预付制度。根据 省里部署，建立结余留用制度，完善惩处约束机制。以管理信息 化、精细化促进集中带量采购常态化、制度化，提升医疗机构使 用带量品种的管理水平。 

  （十四）开展集中带量采购药品进乡村活动。落实按照相关 规定给予医疗机构结余留用激励、推进医保基金与医药企业直接 结算等配套政策，调动各方参与药品集中带量采购改革的积极性， 鼓励乡镇卫生院、村卫生室参加药品集中带量采购。 

  本实施办法从 2024 年 1 月 1 日起正式实施。