一、城乡居民基本医疗保险

（一）参保范围和对象

1、正常参保（每年11月至12月集中办理参保）

一是户籍在南浔区未参加本统筹地职工基本医疗保险及异地基本医疗保障的城乡居民；

二是非本区户籍的区内中小学校（含幼儿园）的在校学生；三是在南浔区领取浙江省居住证的新居民。

取得《浙江省居住证》的新居民可在参保缴费期到居住地或租住地所在村（社区）办理新参保手续。

2、中途参保及待遇（非集中参保期办理参保）

一是当年新获得南浔区户籍的新生儿，出生3个月内参保并全额缴纳当年度个人缴费的，自出生之日起享受医保待遇。

二是当年新获得南浔区户籍人员，在取得户籍的30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，从缴费次月起享受医保待遇。

三是在外地就读的大学生毕业生回南浔区的，在取得毕业证书30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，从缴费次月起享受医保待遇。

四是参加职工基本医疗保险的人员，在终止职工医保关系30日内参保并缴纳当年度剩余月份个人缴费的，从缴费当月起享受医保待遇。

除上述情形外，其他人员未在规定时间内参保，选择中途参保缴费的，需全额缴纳当年度个人缴费和财政补贴，并从缴费满3个月后享受医保待遇。上述四类人员未在规定时限内参保缴费的，按本项规定办理。

（二）筹资标准

2020年度总筹资标准为：成年人1648元/年，18周岁以下未成年人为1548元/年。

个人缴费：成年人为540元/年，18周岁以下未成年人为440元/年（2002年1月1日及以后出生人员）。

各级财政补助：每人1108元/年

    全额免缴人员：持《特困人员供养证》的特困供养人员、《最低生活保障救助证》的低保家庭、持《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾（残疾等级为一、二级）和享受残疾人基本生活保障工程的困难残疾人、持有《低保边缘户救助证》的低保边缘户、患有精神、智力残疾等级为三、四级的残疾人，个人缴费部分由当地政府承担。

（三）缴费方式

1.社保卡缴费：将参保费用存入已经签订城乡居民医保参保费用扣款协议的社保卡中，由银行代为扣款。

2.支付宝缴费：登录支付宝APP→城市服务→政务→社保费缴纳→我为自己缴（我帮他人缴）；或登录支付宝APP界面搜索“浙江税务社保缴费”→我为自己缴（我帮他人缴）。

3.丰收互联APP缴费：登录丰收互联→全部（右下角）→金服→城乡缴费→单户缴费（如需为他人缴费的，可通过“添加新的缴费人”，代理缴费）。

4.银行柜面缴费：参保人员携本人社保卡至南浔银行柜面进行参保费用单笔缴费（限南浔银行社保卡人员）。

代扣代缴要与银行签约，一经签约，长期有效

（四）医疗待遇

参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定除自费、自理费用外的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按以下标准享受医疗待遇。

1、门诊医疗待遇

①参保人员在市域内一级及以下定点医疗机构门诊报销55%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的报销30%；

②在市域内二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）门诊报销30%；

③在市域内三级医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）门诊报销20%。

④一个自然年度内（1月1日到12月31日），普通病门诊就医发生符合规定的医疗费用，统筹基金最高报销额为1200元。

举例：某参保人员普通门诊（非慢性病）费用：800元

      自理+自费=100元

  社区卫生服务中心（站）：（800-100）×55%=385元

  二级医疗机构：（800-100）×30%=210元

三级医疗机构：（800-100）×20%=140元

2、住院医疗待遇

①在湖州市域内一级及以下定点医疗机构住院起付标准为300元，300元以上至最高支付限额部分报销85%；未执行国家基本药物制度及药品零差率的，起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75%；

②在市域内二级定点医疗机构（含县区级三级公立医疗机构）住院起付标准为600元，600元以上至最高支付限额部分报销75 %；

③在市域内三级定点医疗机构（县区级三级公立医疗机构除外）住院起付标准为1000元，1000元以上至最高支付限额部分报销60%；

④在市域外定点医疗机构住院起付标准为1500元，1500元以上至最高支付限额部分报销55%；

⑤在市域外非定点医院（须为当地医保定点单位）住院医疗费用自理30%后，按市外定点医疗机构住院标准执行。

2020年城乡居民医疗保险医保年度最高支付限额为上年度全市城镇居民人均可支配收入的8倍（以出院日期为准累计计算）。2019年城乡居民医疗保险医保年度最高可报限额为355896元。

⑥参保人员发生符合法定条件生育的住院分娩的医疗费用（含妊娠并发症），未享受职工生育医疗费定额补助的，住院分娩的可享受定额补助1000元。

举例：某参保人员住院总费用：10000元

      自理+自费=1000元

纳入医保报销费用：10000-1000=9000元

乡镇卫生院住院：（9000-300）×85%=7395元

区内二级医院：（9000-600）×75%=6300元

市三级医院：（9000-1000）×60%=4800元

市外定点医院：（9000-1500）×55%=4125元

市外非定点医院：（9000-9000×30%-1500）×55%=2640元

当地非医保定点医院不予报销

同一医保年度内住院设一次起付标准。转上级医疗机构就医的，起付标准按转入医疗机构级别对应标准执行。例如南浔区人民医院已住院因病情需要转入市中心医院继续住院治疗，起付线按400（1000-600）差额计算。

    3、特殊病种门诊医疗待遇

将恶性肿瘤治疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、重症精神类疾病、重症瘫痪治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染、乙型肝炎抗病毒药物治疗纳入特殊病种管理，其在门诊发生的符合城乡居民医保规定支付范围的针对性治疗费用，按住院医疗待遇予以支付。患特殊病种的参保人员，须办理备案手续，可在确诊的市区内二级及以上医院、南浔银行网点、所在村（社区）便民服务中心、医疗保险经办机构窗口办理。

例如：南浔区人民医院普通门诊报销30%，特殊病种备案后在南浔区人民医院门诊治疗特殊病种按住院75%比例报销。

4、中医药治疗待遇

参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统中医药服务项目的，基金支付在原有报销比例的基础上上浮20%。

例如：在旧馆镇卫生院普通门诊配制中草药可报销66%（普通药品报销55%）。

5、重大疾病住院医疗待遇

　　将儿童先天性心脏病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂纳入重大疾病保障范围，其住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付在原有报销比例的基础上上浮10%。例如：在南浔区人民医院住院重大疾病报销82.5%（普通疾病住院报销75%）。

6、慢性病种门诊待遇。

慢性病门诊保障范围：将高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）共12种常见慢性病纳入慢性病门诊保障范围。

慢性病备案：由二级及以上定点医疗机构医保医师诊断时认定备案，也可由定点基层医疗卫生机构签约责任医生认定备案，异地居住人员可向医保经办机构备案。 

慢性病待遇享受政策：办理备案手续后，医保年度内，门诊统筹基金报销额度在1200元基础上增加500元。在基层医疗机构就诊，慢性病医疗费用报销60%（其中，肺结核门诊报销70%），在二级定点医疗机构就诊，慢性病医疗费用报销50%，凭外配处方到指定药店购买慢性病药品报销50%。慢性病病种一次处方医保用药量根据病情需要可放宽到12周，由签约责任医生开具。

例如：某高血压患者在社区卫生服务站配降压药，医疗费用 纳入可报100元，原报销比例为100×55%=55元，慢性病备案后可报销100×60%=60元（肺结核可报销100×70%=70元）。在菱湖人民医院等二级医疗机构原报销比例为100×30%=30元，慢性病备案后可报销100×50%=50元。

（四）参保人员发生医疗费用结算方式

1、参保人员在本市域联网定点医疗机构就诊，发生的门诊及住院医药费用必须通过社会保障卡刷卡实时结算。

2、患危重、疑难病症确需到市外定点医疗机构就医的参保人员，由本市三级定点医疗机构出具转诊意见，及时至就诊的本市三级医院、村（社区）及乡镇便民服务中心或医疗保险经办机构办理异地就医备案后，可在已接入异地联网结算平台的定点医疗机构实行刷卡结算。未办理异地就医备案的，所发生的医药费用先由个人垫付，出院后1个月内凭住院医药费用发票、费用清单、药品清单（部分限制药品需提供化验报告单）、转诊意见、病历卡复印件、身份证或社保卡复印件相关材料交至村、镇或区医保中心窗口办理零星报销手续。

温馨提示：转市外定点医疗机构就医人员未提交三级医疗机构转诊意见的，按非定点医疗机构标准报销。

（四）下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

（六）基本医疗保险定点医疗机构

1、市内医疗机构：湖州市中心医院、湖州市第一人民医院、湖州市第三人民医院、湖州市中医院、湖州市妇幼保健院、解放军第七十二集团军医院、湖州交通医院、德清县人民医院、长兴县人民医院、安吉县人民医院、吴兴区人民医院、吴兴区中西医结合医院、南浔区人民医院、双林人民医院、菱湖人民医院、南浔区中医院、练市人民医院、市域各乡镇社区卫生服务中心（站）、东迁卫生院、横街卫生院、马腰卫生院、三长卫生院、重兆卫生院等。

2、省内医疗机构（杭州）：浙江大学医学院附属第一医院、浙江省人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、浙江省中医院、浙江医院、浙江省肿瘤医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、中国人民解放军联勤保障部队第九Ο三医院、浙江省皮肤病医院（德清）、浙江省立同德医院、浙江中医药大学附属第二医院、浙益眼科治疗中心、杭州市中医院、浙江省儿童医院。

3、省外医疗机构（上海）：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、第二军医大学第一附属医院、第二军医大学第二附属医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、上海市胸科医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、第二军医大学第三附属医院、上海伽玛医院、解放军第四一一医院、解放军第四五五医院、复旦大学附属儿科医院、交通大学附属儿童医院、上海儿童医学中心。

二、大病保险政策

大病保险政策是政府为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对参保居民患大病发生的高额合规医疗费用给予进一步保障，是解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要，进一步体现互助共济促进社会公平正义的重要举措。

参保人员在一个结算年度内住院和特殊病种门诊发生的符合大病保险基金支付范围的费用按以下比例支付：

    1、 起付标准为2万元，2万元以上至6万元部分支付比例为65%；6万元以上部分支付比例为70%。

2、列入贫困人员对象范围的参保人员（特困人员、低保家庭成员、低保边缘家庭成员）起付标准为1万元，大病保险起付标准以上至6万元部分支付比例调整为70%；6万元以上部分支付比例调整为75%。

大病保险基金最高支付额为45万元。

例如：某参保人员住院总费用：120000元

自费费用：10000元

医保报销：50000元。

          大病报销费用=（120000总费用-10000自费-50000医保报销-20000起付线）×65%=26000元

        本次住院合计报销76000元，个人承担44000元。

三、医疗救助政策

（一）救助范围和对象。

户籍在市区范围内参加基本医疗保险的城乡居民：特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出型贫困家庭成员和区县政府规定的其他特殊困难人员。

（二）救助标准。当年度救助对象在基本医疗保险定点医疗机构就医发生的（门诊和住院）符合基本医疗保险和大病保险规定支付范围的医疗费用，在扣除基本医疗保险报销、大病医疗保险等各种补助之后，对自负医疗费用（不含自费）给予救助，救助不限病种。具体救助标准如下：   

1.特困供养人员自负医疗费用全额救助；

2.最低生活保障家庭人员自负医疗费用按80%救助；

3.最低生活保障边缘家庭人员自负医疗费用按60%救助；

4.支出型贫困家庭成员和区县政府规定的其他救助对象个人负担部分医疗费用超过2万元以上的部分按60%进行救助。

具有多重身份的对象按照就高不就低的原则开展救助。

各类对象累计最高救助金额不超过10万元。

例如：民政认定某低保对象，参加城乡居民基本医疗保险个人缴费540元由政府承担，在二级医院发生住院医疗费用10000元按以下比例报销：

自费费用：500元

自理费用：500元

纳入报销范围：10000-500自费-500自理=9000元

医保报销：（9000-600起付线）×75%=6300元

医疗救助：（10000-6300报销-500自费）×80%=2560元

本次住院实际报销8860元，个人负担1140元。

政策原文： 

湖政办发〔2014〕120号 文件

湖政发〔2016〕]31号文件

湖医保联发〔2019〕9号文件

湖医保联发〔2019〕10号文件