2020年是全面建成小康社会收官之年，是医保工作全面推进、深化改革之年。为更好地保障参保人员权益，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进区域医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，南浔区医保局根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和《关于推进湖州市城市（县域）医共体基本医疗保险支付方式改革的实施方案（试行）》（湖医保联发〔2019〕6号）等文件精神，扎实稳妥推进医保支付方式改革，具体推进情况如下：

一、改革工作推进情况

（一）2019年试行情况。为强化医保基金监管，控制医疗费用不合理增长，南浔区城乡居民基本医疗保险于2019年7月开始试点普通门诊按人头付费方式改革，住院医疗费用按平均定额付费过渡到统一的DRGs点数法付费。按人头付费试行半年，医保基金运行平稳，成效初现。2019年南浔区城乡居民基本医疗保险普通门诊基金支出增长率确定为7.23%、人头预算标准（303元/人），年度预算总额9310万元，实际支出9298万元，同期对比增幅7.10%（2018年8682万元）。区共体门诊基金支出5763万元，占区内门诊基金支出75.13%，较去年同期增加335万元，增幅6.18%，医共体基金支出增长率明显低于门诊总基金支出增幅，在医保控费上承担的主体责任显现。同时为更好强化基金监管，控制医疗费用不合理增长，对区内非医共体医疗机构同步实施了总量控制、超支分担的控费办法，实现了区内医保定点医疗机构控费制度全覆盖。

（二）2020年开展情况。一是加强学习。积极参加省市组织的医保支付方式改革培训会，认真学习研究《湖州市基本医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRGs）点数付费办法细则》、《DRGs历史数据采集培训规范及要求》等内容。二是积极部署。根据支付方式改革推进要求，及时落实相关任务，成立南浔区医共体支付方式改革领导小组，商讨决定支付方式改革中出现的问题。指导督促区内15家有住院病历的医疗机构完成历史数据采集提交工作。三是科学推进。坚持以收定支、收支平衡的原则，科学确定2020年总额预算，根据上年度医保基金支出总额、当年医保基金预测筹资额和南浔区医共体支付方式改革联席会议研究确定2020年城乡居民基本医疗保险基金支出增长率为6.08%，预算支出总额41946万元。普通门诊根据前三年20%、30%、50%占比测算为10096万元，比上年增加797万元，增长8.57%，人头包干为335元/人，并联合区卫生健康局、区财政局出台了《南浔区城乡居民基本医疗保险医疗费用结算管理实施办法（试行）》（浔医保联发〔2020〕2号）。医共体实施总额预算管理下门诊按人头包干、住院按疾病诊断相关分组（简称DRGs）点数法的综合医保支付方式；集团外医保定点医疗机构门诊按总额预算管理（湖人社发〔2017〕8号）文件执行，2020年普通门诊医保均次费用、人次人头比增幅分别控制在0.5%及0%以内，开展住院的医疗机构，实施住院按DRGs点数付费。完善“结余留用、超支分担”机制，2020年度医保基金年度决算结余部分的80%由医疗机构留用，同样超支部分按80 %分担。建立医共体医保数据每月分析制度，监测需求过快增长问题，督促医疗机构合理治疗切实提高医保基金使用绩效；加大医保、卫健、财政等部门的协作力度，加强医保付费工作的监督管理和组织引导。

二、存在问题

1、区内定点医疗机构的病案首页质量基础薄弱、病案编码人员不足，影响DRGs入组核算工作。

2、经办机构和医疗机构具体负责人员对DRG业务的掌握能力有待进一步提高。

3、DRGs付费方式还有待进一步完善，对实施过程中出现的问题及时商讨统一口径。

三、下一步工作打算

1、加强协同配合。继续加强与区卫健局、区财政局的密切协作。支付方式改革是发挥医保基础性作用的关键，涉及多方面的利益调整，有较强的技术性和实施难度。各部门要分工合作，形成政策合力，才能将支付方式改革稳步推进。

2、加强宣传引导。积极开展培训学习。加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进定点医疗机构规范行为，提高基本医疗保险基金的使用效率。同时加强培训学习，在总额控制的基础上完成DRGs付费方式点值的计算工作。

3、及时评估总结。在推进支付方式改革的同时及时开展效果评估。对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、医保基金支出等方面进行评估，通过评估发现支付方式改革进程中存在的问题，并予以完善，不断总结经验做法，持续探索创新，不断完善医保付费方式，提高基金使用绩效，促进医疗卫生事业和医疗保险事业持续、协调、健康发展，不断增强人民群众的获得感和幸福感。