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湖州市南浔区医疗保障事业管理服务中心（湖州市南浔区医疗保障反欺诈中心）
| 单位名称 | 湖州市南浔区医疗保障事业管理服务中心（湖州市南浔区医疗保障反欺诈中心） | 法定代表人 | 周晓英 |
| 住所 | 湖州市南浔区南浔镇南林中路660号政务服务中心一楼 | ||
| 开办资金（万元） | 10 | 经费来源 | 财政全额补助 |
| 年初数（万元） | 16.92 | 期末数（万元） | 6.5 |
| 宗旨和业务范围 | 承担全区医疗保障业务经办管理工作；承担全区医疗保障基金运行监测、预警；配合做好全区医疗保障基金预决算基础工作，组织实施医疗保障统计工作；组织实施医保定点机构协议管理工作；承担全区异地就医和医疗费用结算管理工作；开展全区医疗保障经办标准化体系建设；组织实施全区医疗保障经办机构内控管理工作；承担日常医保基金监督检查和参保人员外伤稽核调查的相关服务保障工作；承担投诉举报案件的处理工作等。 | ||
| 统一社会信用代码 | 12330525MB1934251L | 举办单位 | 湖州市南浔区人力资源和社会保障局（湖州市南浔区医疗保障局） |
| 开展业务情况 | |||
| 一、基本情况 | 2024年，我单位在主管部门领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动围践行以人民为中心的发展思想，坚持提保障、优服务、促改革，扎实有序推进医保经办各项工作落地落实，医保便捷服务被《浙江日报》、“潮新闻”、省医保公众号等报道宣传。 | ||
| 二、开展的主要工作及取得主要效益 | 1.持续推进参保扩面。强化工作部署、定期通报制度，加强对未参保人员进行数据排摸、入户调查及动态维护，加大医保政策宣传力度，牵头联合多部门广泛开展参保扩面推广宣传及医保政策基层培训共27次，全力做好2025年度城乡居民医保集中参保征缴工作。截至12月底，城乡居民医保参保275977人，全区户籍人口参保率提升至99.92%，基本实现应保尽保。2.夯实长效帮扶机制。健全多层次梯次减负和救助兜底保障，确保政策范围内困难群众资助参保率及医疗救助政策落实率100%，确保年度医疗费用个人负担超1万元以上的困难人员全部清零。今年以来资助参保1.66万人，资助金额1068万元。实施专项医疗救助13.71万人次，救助金额1257.35万元，困难人员年度医疗费用个人负担不超1万元，综合保障率达95.32%。3.稳步推进长期护理保险。积极推进长护险各项准备工作，整合民政、卫健、残联等部门信息，全面排查失能人员底数。在全市率先启动失能人员集中评估工作，截至目前，已完成评估公示重度失能人员729人；开展南浔区长护险服务机构定点申请、审查、协议管理工作,确定居家护理服务机构5家、机构护理服务机构24家，有效推动长护险制度落实落地。4.推进医保领域综合改革。不断深化辖区内医保支付方式改革，探索开展区域总额预算-绩效评价-基金监管“三位一体”支付方式改革试点工作。通过强化总额预算管理，合理设置区域、医共体两个层级绩效评价体系，促进紧密型区域医共体适度竞争、协同合作，助推基层医疗卫生高质量发展。抽调专家组建病案质量评估专家小组，开展区内医疗机构病案质量检查工作，全面有效评估医疗机构病案质量，加强住院按DRGs付费医保基金使用绩效。5.加大医保基金监管力度。通过“大数据分析+现场检查”“人脸识别+实名制监管”“联网监控+远程监管”，不断提升现场检查的精准性和实效性，实现辖区内日常监督检查全覆盖。联合卫健、市场监管等部门开展“双随机、一公开”联合检查，提升多部门协同监管效能，对全区221家定点医药机构开展现场检查，累计处理定点医药机构70家，其中约谈整改16家，行政处罚3家，暂停协议3家，解除协议1家并移交公安立案调查，向参保人员追缴违规待遇支付17人，累计追回违规费用511.37万元，行政罚款12.66万元。6.优化提升经办服务水平。拓宽基层经办服务渠道，推进“医医”“医银”“医企”合作，建成医院医保工作站11家、企业园区医保工作站3家、医银合作网点41家，实现110家丰收驿站医保服务事项全覆盖。落实“高效办成一件事”，推动医保服务全业务全周期“一件事”集成改革，落实新生儿“出生一件事”、医疗救助对象资助参保免申即享、医保码就医购药“一件事”等12项重点事项清单。积极拓展预约办、延时办、视频办、上门办等服务，打造“24小时不打烊”服务模式。积极落实“七优享”民生实事，省内异地结算定点医院开通率100%，全区定点零售药店开通异地直接结算163家，参保群众异地看病就医更便捷。 | ||
| 三、存在的主要问题 | 医保经办及反欺诈中心队伍薄弱，随着职工医保经办事项的下沉延伸，区内经办及执法岗位人员配备不足，受人员编制限制，行政执法部门与经办稽核检查职责界限无法明确区分，面对数量庞大的服务及监管群体，队伍力量与经办、监管职能不匹配。 | ||
| 四、下一步打算 | 1、持续落实惠民共富政策。积极落实基本医保参保长效机制及推进长护险制度，开展广泛宣传，调动群众参保积极性，确保应保尽保，切实解决重度失能人员保障方面急难愁盼问题。严格落实落细基本医疗保障各项政策，深入实施因病致贫返贫防范长效机制，持续发挥“南太湖健康保”补充保障作用，有效防范困难群众、大病群众因病致贫返贫风险。2、持续深化医保领域改革。凝聚治理合力，进一步深入开展区域总额预算-绩效评价-基金监管“三位一体”支付方式改革试点工作。3、持续深化医保经办服务。全面构建更便捷、更高效医保公共服务体系，推进“高效办成一件事”，深化“医银”“医医”“医企”等基层合作“医保单元”规范化运行。进一步加强基层基层经办队伍建设，提高群众对医保政策的知晓率，切实打通服务群众“最后一公里”。4、持续深化基金监管力度。坚持数据赋能、聚焦“三个重点”、用好第三方补充力量，实现监管有重点、检查全覆盖。进一步强化部门联动，提高监管的协同效应和整体效能，实现监管资源的优化配置和高效利用。 | ||
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 无 | ||
| 相关资质认可 | 无 | ||
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 医保综合窗口在2024年1-4季度、年度均被区政务服务中心授予“五星级”窗口荣誉。 | ||
| 接受捐赠以及使用情况 | 无 | ||