为贯彻落实《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》,近年来，南浔区以群众受益为出发点和落脚点，坚持问题导向，持续深化医药、医保、医疗“三医联动”综合改革，取得明显成效。

（一）打好医保改革“组合拳”，协同推进“三医联动”“六医统筹”

1.积极推进医保支付方式改革。我区自2019年开始率先在市本级启动医共体医保支付方式改革试点，城乡居民门诊基金实施按人头付费。2020年，坚持“以收定支、收支平衡”的原则，综合考虑历史支出权重、人次人头比、均次费用等因素，制定出台《南浔区城乡居民基本医疗保险医疗费用结算管理实施办法（试行）》，全面推行总额预算管理下门诊按人头包干、住院按疾病诊断相关分组（简称DRGs）点数法、长期慢性病住院按床日付费的多元复合式医保支付方式，以适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点，促进医保基金运行平稳可控。完善“结余留用、超支分担”激励机制，医保基金年度决算结余部分85%由医共体留用，超支部分相应分担，切实提高基金使用绩效。建立医共体医保数据每月分析制度，监测需求过快增长问题，督促医疗机构合理治疗，切实提高医保基金使用绩效。加大医保、卫健、财政等部门的协作力度，加强医保付费工作的监督管理和组织引导。

2.全面落实药品耗材集中采购工作。组织区内医疗机构及时完成带量采购药品、耗材协议量申报，按期推进带量采购产品协议进度。同时强化监督管理，对医疗机构协议履行情况、产品回款情况等，落实专人负责，定期通报，确保所有产品均按期完成约定量。执行医保基金预付制度，各批次带量采购药品耗材款按约定量总金额的30%预付，合计已预付1347.23万元，为医疗机构及时回款提供了资金保障。

3.做好医疗服务价格管理。根据市局统一部署，完成医疗服务价格动态调整，督促辖区内公立医疗机构严格执行落实，同时密切关注调价落实情况，确保平稳实施，并做好对医药机构关于中药饮片加成的监督管理工作。2022年1月1日起，执行全市统一的医疗服务价格和床位定价标准，进一步优化医院收支结构。推进基层医疗服务价格改革试点工作，2022年7月1日起，对全区公立基层医疗机构医疗服务价格进行调整，不断促进基层公立医疗机构健康可持续发展。

（二）当好医保基金“守门人”，稳步提升医保基金监管效能

1.狠抓专项整治。在全区范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动，实现区内所有定点医药机构进行巡查全覆盖。2019年以来累计约谈整改定点医药机构226家、暂停和解除医保服务协议17家、行政处罚4家、追回违规金额1049万元。相关工作成效被人民网、中国新闻网、省纪委网站等推广报道。同时基于实现两地城乡居民医保同城同待遇的背景，联合桐乡市在全省率先探索跨区域一体化医保基金联合监管，对两地城乡居民在定点医疗机构发生的相关医保结算费用进行自我审查和交叉检查，破解外伤病人异地就医的监管难点痛点。

2.探索联动协作。成立医保反欺诈中心，建立与纪检监察、卫健、审计、市场监管等部门间信息互通、结果互认、力量叠加的联动机制。联合区纪委、区卫健局印发《关于开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”联合监管的通知》，建立问题线索移送和责任追究机制，累计移送处理结果10条。在全市率先探索创新“医审协同”监管新模式，建立信息线索协同、审计调查协同、落实整改协同等配合机制，2022年共计排查疑点问题1029个，确认并整改问题613个，追回医保违规费用163.37万元。从人大代表、政协委员及社会各行各业中选聘医保监督员24名，发挥社会监督作用，开拓社会共治的监管新局面。

3.推动数字赋能。主动探索智能监管“新机制”，依托“大综合一体化”执法监管数字平台开展“双随机、一公开”执法检查及多部门联动“一件事”检查。率先引入专业审计、商业保险等第三方力量，借力“大数据分析+核查”，在病历审核、案件稽核、驻点巡查等方面实现监管关口前移、高效、精准。对医药机构前两年基金使用情况开展全方位、全流程、全环节大数据智能分析，排查疑点问题1874个，精准定位确认违规问题1033条。同时运用医保智慧监管系统，通过智能化、信息化、多元化手段调查取证，推进“非接触式”执法，全面提升基金监管水平。